Livre blanc : le Projet Personnalisé en EHPAD Contexte, repères, méthodes et modèles

Dans un contexte difficile, avec un bashing médiatique (trop) régulier, en France les EHPAD peinent à démontrer qu’ils sont de vrais lieux de vie. Ils sont souvent relégués au statut médicalisé de centres d’hébergements. Pourtant, il se passe de très belles choses dans les EHPAD loin du sensationnalisme éphémère des reportages “à charge”.
Le Projet Personnalisé est un des fils conducteur s’inscrivant comme un outil incontournable du “prendre soin”.
C’est un outil de coordination visant à répondre aux besoins et attentes de la personne accueillie.
Dans ce dossier, des repères et modalités pratiques pour associer étroitement les professionnels, les aidants et surtout  les personnes à la construction étape par étape de leur Projet Personnalisé, à sa mise en oeuvre et enfin à son évaluation.
Suivez le guide.

 

Début octobre 2018, la HAS a diffusé des “fiches repères” visant à améliorer les pratiques sur plusieurs sujets, dont le projet personnalisé (1).
Dans la première partie de ce livre blanc, un synthèse de la documentation HAS.
Dans la seconde partie, nous proposons un accompagnement dans les choix de construction du Projet Personnalisé, des modèles, des astuces dans le choix de vos outils informatisés, méthodes et calendrier mise en oeuvre.

 

Première partie : contexte, définition et repères

Définition H.A.S.

Le projet personnalisé vient prioritairement renforcer le droit de participation de la personne accueillie (et/ou de son représentant légal selon les situations) à l’élaboration de son projet d’accompagnement (2).
Le terme de « projet personnalisé » qualifie la démarche de co-construction du projet entre la personne accueillie (et/ou son représentant légal) et les équipes professionnelles. Le projet personnalisé :

  • Témoigne explicitement de la prise en compte des attentes et des besoins de la personne (et/ou de son représentant légal)
  • Induit l’individualisation et la singularité de chaque accompagnement.
  • Se décline en une programmation de prestations et d’activités individuelles ou collectives en cohérence avec les ressources de l’établissement et les desiderata de la personne accueillie
  • Permet d’inclure différents volets plus spécifiques articulés entre le volet social et le volet médical
  • Tient compte du parcours de vie, du parcours de soins, du parcours d’accompagnement de la personne :
    • En amont de l’accueil
    • Tout au long de l’accueil
    • Lorsque l’accueil arrive à son terme, quelle qu’en soit la raison
    • Associe, selon les situations et sous réserve de l’accord de la personne accompagnée (et/ou de son représentant légal) et les proches

Cela représente la meilleure réponse que peuvent apporter les professionnels face au risque d’une approche standardisée qui s’opposerait à l’objectif de personnalisation.
L’ensemble des professionnels doit mettre en œuvre le projet personnalisé pour proposer un accompagnement de qualité respectueux et adapté à la singularité de chaque personne accueillie.

Par sa spécificité, l’élaboration du projet personnalisé constitue un outil de coordination des actions de l’équipe pluridisciplinaire.
Il contribue à faciliter l’adaptation de la personne accueillie. Il aide à définir l’ensemble des actions à mettre en œuvre pour préserver les capacités de la personne accueillie et maintenir la qualité des relations sociales en tenant compte de ses besoins, attentes et envies.

 

Obligations

Délais et lien entre PP et contrat de séjour (ou DIPC)

Le Projet Personnalisé (PP) est établi au travers de l’avenant au contrat de séjour qui doit préciser, dans le délai maximum de 6 mois (recommandé autour de 2 mois) suivant l’admission, les objectifs et les prestations adaptées à la personne, à réactualiser annuellement.

L’établissement du contrat de séjour ou du DIPC ne dispense pas d’élaborer un projet personnalisé : ce sont, par ailleurs, dans un cas comme dans l’autre, des obligations pour l’établissement.

On peut par ailleurs noter que, lorsque la situation de la personne accueillie l’exige, la direction peut être amenée à proposer à celui-ci une annexe à son contrat de séjour comprenant des mesures visant à assurer son intégrité physique, sa sécurité et à soutenir l’exercice de sa liberté d’aller et venir.

Information à la personne et droit d’opposition

Informer préalablement la personne concernée de :

  • La nature des informations faisant l’objet de l’échange ou du partage d’informations
  • De l’identité du destinataire soit précisée en cas d’échange d’information entre professionnels de santé et professionnels du secteur social et médico-social.
  • Son droit d’opposition au partage d’informations la concernant.

N.B.: Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté « (…) seule l’urgence ou l’impossibilité d’informer cette personne peut dispenser le professionnel ou la personne participant à sa prise en charge de l’obligation d’information préalable. La personne concernée est toutefois informée, dès que son état le permet, de l’échange ou du partage auquel il a été procédé. Il en est fait mention dans le dossier médical » (article R. 1110-3 du CSP15)

Chiffres

Selon l’Enquête nationale Anesm Bientraitance de 2015 :

  • 84 % des Ehpad ont élaboré des projets personnalisés, mais leur réévaluation n’est pas systématique.
  • 34 % des Ehpad réévaluent les projets personnalisés en cas de modification des potentialités de la personne accueillie.
  • 72 % des Ehpad interrogés ont construit le projet personnalisé en co-construction avec la personne accueillie (seul ou accompagné par une personne de son entourage)
  • 16 % l’ont effectué sans la personne accueillie ou son entourage.

Il est certain que le rôle des éditeurs logiciels est ici important. Effectivement, un logiciel adapté, avec automatisation des alertes de (ré)évaluation est un élément incontournable.
Le logiciel doit être facilitateur, cependant ce n’est pas toujours le cas…

 

Qui est concerné ?

La personne accueillie prioritairement (et/ou, selon les situations, son représentant légal) : la participation et l’implication la plus forte possible de la personne sont recherchées.

Les proches : en accord avec la personne accueillie, leur participation et leur implication sont recherchées afin d’aider à l’élaboration du projet personnalisé.

Le référent du projet personnalisé : Le référent peut être un soignant, un personnel hôtelier, une personne chargée de l’entretien, un thérapeute (ergothérapeute, psychomotricien, etc.), un animateur. le référent est l’interlocuteur privilégié mais non exclusif de la personne accueillie et de ses proches. Il veille aux besoins et attentes de la personne accueillie dans le cadre de cette relation singulière.
Il reste attentif tout au long du parcours. Il veille aussi au confort matériel de la personne accueillie (besoins vestimentaires, nécessaire de toilette etc.).
Il a pour mission d’offrir à la personne accueillie un cadre rassurant de proximité. Il assure le relais entre les équipes et les proches en permettant une fluidité du parcours de la personne accueillie.
Dès l’entretien d’accueil et tout au long de l’hébergement, il participe activement à la proposition d’objectifs et l’élaboration d’actions d’accompagnement, conformément aux besoins et attentes de la personne accueillie. Il veille au respect des objectifs posés, à l’évaluation des actions dans le cadre du projet personnalisé.

Le coordonnateur des projets personnalisés : Le terme de coordonnateur […] désigne soit le cadre (directeur, médecin coordonnateur, infirmier coordonnateur) garant de cette coordination, soit le professionnel à qui a été déléguée la fonction (soignant, psychologue, animateur, autre…) ». Il assure la mise en œuvre du déploiement des projets personnalisés dont les référents ont la responsabilité.
Il a également pour mission d’adapter l’accompagnement ou de réviser les objectifs, en déclenchant, le cas échéant, une nouvelle réunion de synthèse.
Le coordonnateur est le garant du respect des différentes échéances (de la formalisation du premier projet personnalisé aux actualisations successives). Le coordonnateur […] permet d’établir un lien régulier entre les professionnels et la personne accueillie et de solliciter l’ensemble des professionnels et partenaires concernés par le projet personnalisé.
Il a pour mission de piloter les réunions de co-construction et de synthèse ainsi que les réévaluations du projet personnalisé. Il synthétise les conclusions des professionnels présents et saisit les conclusions dans le logiciel de soin et d’accompagnement.

L’ensemble des professionnels de l’Ehpad : l’ensemble de l’équipe est concerné par les projets personnalisés à tout moment de l’accompagnement (personnel soignant, personnel d’animation, hôtelier, etc.).

Les bénévoles et services civiques : ils font aussi partie, le cas échéant, de l’équipe de l’Ehpad. À ce titre, ils sont concernés par l’élaboration des projets personnalisés. Ces personnes sont souvent porteuses de nombreuses informations. Le référent et le coordonnateur des projets tiennent compte de leurs remarques et de leurs propositions éventuelles.

Les professionnels intervenant en amont de l’entrée :  ils sont médecin traitant, SAAD, SSIAD, SPASAD, accueil de jour, infirmiers, etc. Ils sont également invités à transmettre tout ou partie du projet personnalisé et/ou toutes les informations nécessaires à la continuité du parcours d’accompagnement en accord avec la personne et/ou son représentant légal, et dans le respect des règles relatives au secret professionnel.

 

Seconde partie : construction, outils, calendrier

Les premiers contacts avec le nouvel arrivant sont déterminants : la confiance s’établit dès ces premiers moments. La personne a besoin d’être renseignée et rassurée quant à l’accompagnement qui va lui être proposé.
« Le bien-être des résidents est influencé de manière significative par la façon dont ils ont vécu leur entrée dans l’établissement. Pour les personnes qui l’ont bien vécue, les chances de se sentir bien aujourd’hui sont six fois plus élevées que pour les personnes ayant mal vécu leur entrée, toutes choses étant égales par ailleurs » (4)

 

Construction & définitions

Pour la pré-élaboration du projet personnalisé, l’ensemble des équipes pourrait s’appuyer sur un document commun à tous les Ehpad dans le cadre des pré-admissions préconisé par l’HAS dans sa fiche repère (5) : le dossier unique de demande d’admission en Ehpad Cerfa n° 14732*01.
Ce document est à notre sens trop axé sur le volet administratif et médical, trop loin de la démarche du Projet Personnalisé.

Chez Adviceo, nous travaillons dans le domaine de la E-santé depuis plus de 15 ans, ainsi nous avons parcouru tous les départements de France, lors de déploiement de solutions de gestion au sein des EHPAD.

Ce retour d’expérience nous a permis de constater que le Projet Personnalisé tourne bien souvent autour de deux axes principaux décrits ci-dessous : le recueil des habitudes de vie et le Projet d’Accompagnement Personnalisé (PAP).

Le recueil des habitudes de vie

C’est ici que sont centralisés et listés les goûts, préférences, habitudes de la personne accueillie.
C’est LE point d’entrée principal qui servira de point d’appui à l’ensemble de l’équipe pour veiller au respect des habitudes de vie de la personne accueillie. Ce recueil servira également de base à l’élaboration du Projet d’Accompagnement Personnalisé (PAP).

Le Projet d’Accompagnement Personnalisé (PAP)

Suite au recueil et mise à jour régulière des goûts, habitudes et préférences de la personne accueillie, une équipe pluriprofessionnelle en partenariat avec le résident et/ou la famille propose un Projet d’Accompagnement Personnalisé (PAP). Ce projet doit comporter :

  • Un “titre” synthétique définissant le Projet
  • Des objectifs
  • Des actions à mettre en oeuvre
  • Des ressources à mobiliser
  • Un bilan / évaluation

Le PAP est signé conjointement par le résident et/ou famille/tuteur, référent et l’établissement, lors de sa création puis lors de son évaluation une fois par an.

 

Outils et modèles

Dans ce chapitre, nous vous proposons quelques outils et modèles que vous pourrez appliquer sur le terrain.
La grande majorité des éditeurs logiciels proposent des solutions plus ou moins pertinentes, parfois trop rigides ou cloisonnées par rapport au reste du dossier informatisé.
Effectivement, par définition, le projet personnalisé se doit d’être décloisonné, afin de proposer des informations transverses. Par exemple, une allergie alimentaire notée dans le dossier médical ou diététique, doit figurer dans le recueil alimentaire des habitudes de vie, les informations d’évaluation relative à l’autonomie ou la dépendance dans les déplacements/transferts doivent figurer dans le recueil des habitudes de déplacements/transferts, etc.

L’objectif principal : au sein du logiciel éviter la ressaisie d’information
Si les informations sont déjà recueillies par d’autres membres de l’équipe, l’éditeur logiciel se doit de respecter ce qui devrait être un “mantra” : toute information utile pour l’équipe, saisie dans le dossier informatisé, doit être automatiquement propagée à l’ensemble des modules (bien sûr les accès sont dépendant des habilitations).

Modèle de recueil des habitudes de vie

Bien souvent le fil conducteur est associé au 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson (6)
Ainsi, nous vous proposons un modèle que vous pourrez personnaliser sous forme de document Word > ICI <

Après avoir cliqué sur  lien, pour le télécharger, utilisez le bouton en haut à droite  

Astuce dossier informatisé : recueil des habitudes de vie

 

  • Liaisons inter-modules : refusez la ressaisie et risques associés

 

Lorsque le dossier est informatisé, le logiciel doit afficher en fonction des habilitations de l’intervenant toute information permettant d’améliorer l’accompagnement de la personne accueillie dans le respect de ses goûts, préférences et habitudes.
Par exemple, en correspondance avec chaque chapitre du recueil, le logiciel pourrait remonter les informations relatives aux dernières grilles d’évaluation saisies : AGGIR, MMS, NPI-ES, Tinetti, etc.
C’est un exemple de liaison avec le recueil qui peut-être décliné sur tous les modules (allergies, planification des soins, activités & animations, etc.)
Autre exemple : les préférences d’activités
La saisie initiale et mise à jour des préférences de la personne accueillie faciliterait par exemple la planification des activités & animations. Lorsque l’animatrice planifie un atelier “belotte”, automatiquement le logiciel doit pouvoir lui proposer les participants pour lesquels cette préférence est indiquée dans le recueil. C’est du bon sens… Cependant, les utilisateurs doivent imposer ces réflexes de bonne gestion aux éditeurs. Adviceo pourra, entre autres, vous conseiller sur l’ensemble des éléments relatifs au “décloisonnement” applicatif.

 

  • Une synthèse du recueil des habitudes de vie et choix d’affichage

 

La synthèse s’adresse à tous les intervenants internes / externes participant au projet personnalisé.
Ainsi, l’affichage écran ou impressions papier doivent être clairs et intuitifs, tout en centralisant les informations essentielles pour comprendre les goûts, préférences et habitudes de la personne accueillie.
La personnalisation est également un point incontournable, un recueil des habitudes de vie comporte de nombreuses zones de saisie. Lors de l’affichage ou lors de l’impression, le logiciel doit permettre la sélection des chapitre souhaités. Ainsi, vous pourrez personnaliser en fonction de l’usage du document ou destinataires.

 

  • Une impression vierge

 

A moins que votre éditeur propose une saisie en ligne ou sur tablette, demandez l’intégration d’un modèle vierge (reprenant également vos éventuelles personnalisations) pour impression papier.
Ainsi, vous pourrez joindre le document de recueil en annexe du contrat de séjour, ou le faire remplir lors de la pré-admission.
Chaque chapitre et zone de saisie correspondra à votre dossier informatisé, ce qui facilite grandement l’éventuelle ressaisie de ces information dans le logiciel.

Modèle de Projet d’Accompagnement Personnalisé (PAP)

Nous vous proposons un modèle sous forme de tableau Excel > ICI <

Après avoir cliqué sur le lien, pour le télécharger, utilisez le bouton en haut à droite  

 

Astuce dossier informatisé : PAP

 

  • Liaisons inter-modules
    Le PAP comporte la définition et mise en oeuvre d’actions, pour favoriser les échanges pluriprofessionnels. L’application doit comporter un moteur d’action bi-directionnel permettant la mise en route d’actions d’accompagnement et de suivi :
    • Dans les modules de planification (soins, séances paramédicales, psy, ergo, Kiné, etc.
    • Dans la gestion des activités & animations
    • Dans le dossier diététique
    • etc.

Vous avez dit “Bi-directionnel” qu’est-ce que c’est ??? Prenons un exemple concret :
Du PAP > vers la planification des soins : une des actions nécessite une toilette évaluative permettant la mise en route d’une démarche de reprise à l’autonomie. Dans le PAP, le logiciel permet de déclencher la planification de cette action vers le plan de soins.
De la planification/traçabilité des soins > Vers le PAP : une fois l’acte réalisé, sa traçabilité et commentaires de l’intervenant associé à la réalisation de l’acte seront visibles dans le PAP.
CQFD : liaison bidirectionnelle facilitant la démarche interprofessionnelle. Tout le monde est gagnant et en premier lieu la personne accueillie !

  • Une saisie guidée et facilitée
    Afin de vous aider lors de la saisie des objectifs, actions, ressources, assurez vous que l’outil propose des listes paramétrées et paramétrables vous permettant la personnalisation au regard de votre organisation locale. Ces listes permettent de structurer la saisie via des menus déroulants qui doivent toujours être complétés par des zones de saisie libre.
    L’outil se doit d’être facilitateur. Par exemple lors du choix d’un objectif, la liste des actions proposées doit être en correspondance.
    Nous vous proposons des libellés de projet, objectifs, actions, ressources au format Excel  > ICI <
    Ce fichier vous permet de constituer une base de plus de 200 éléments distincts et une proposition d’association Objectifs + actions de plus de 3 800 occurrences.

Après avoir cliqué sur le lien, pour le télécharger, utilisez le bouton en haut à droite  

 

  • Une synthèse du PAP
    La synthèse doit permettre en un coup d’oeil de visualiser “où nous en sommes” :
      • Quels sont les objectifs
      • Quels sont les actions réalisées, en cours et à venir
      • Quel est le taux d’atteinte des objectifs
      • Le PAP nécessite t’il une (ré)évaluation ?

 

  • Des alertes automatisées : rappel d’évaluation / échéances
    Il reste complexe pour les coordinateurs et référents de consulter régulièrement un par un les PAP devant être (ré)évalués ou arrivant à échéance. L’outil informatisé doit proposer au minimum un système automatisé permettant l’affichage d’une alerte ou l’obtention du liste des actions à prévoir.

 

  • Faciliter la gestion documentaire
    Nous sommes à l’ère numérique et de la dématérialisation, si votre éditeur permet la signature électronique du PAP par les différents protagonistes c’est très bien. Cependant, si ce n’est pas le cas, exigez au minimum la possibilité de joindre au PAP les documents scannés.

 

Méthodes

Quel calendrier ?

Le premier recueil des habitudes de vie et PAP
La démarche d’un projet personnalisé débute en amont de l’arrivée de la personne accueillie. Idéalement une annexe au dossier d’admission reprenant point par point le chapitrage et éléments de saisie de votre système informatisé est un élément extrêmement facilitateur.
Spécifiquement pour le PAP, il doit être établit dans un délai maximum de 6 mois après l’admission dans l’établissement (recommandé autour de 2 mois).

Mise à jour du recueil des habitudes de vie
Les goûts, préférences et habitudes évoluent régulièrement. Cependant, chaque intervenant pourrait avoir une sensibilité différente en fonction de son approche métier, du moment de la journée, etc.
Ainsi, il est préférable de centraliser auprès du coordinateur, lors de réunion pluriprofessionnelles de mise à jour des recueils.
Etablissez un calendrier au minimum trimestriel pour mise à jour complète de l’ensemble des recueils. Cependant, mettez en place une procédure permissive laissant la possibilité d’une mise à jour partielle mensuelle en comité restreint avec le référent, par exemple suite à une hospitalisation, suite à une pathologie modifiant radicalement les habitudes de vie (AVC), etc.

Mise à jour puis évaluation du PAP
Les textes sont clairs à ce sujet la réactualisation doit être au minimum annuelle. Contrairement au recueil des habitudes de vie, le PAP est un élément contractuel.
Ainsi, la validation concerne la personne accueillie prioritairement (et/ou, selon les situations, son représentant légal) : la participation et l’implication la plus forte possible de la personne sont recherchées. En accord avec la personne accueillie, la participation des proches et leur implication sont recherchées afin d’aider à l’élaboration du projet personnalisé.

 

Conclusion

Mis à part un cadre juridique établi, il n’y a pas encore de “standard national” de contenu, mise en page / mise en forme, tant sur le recueil des habitudes de vie que sur le Projet d’Accompagnement Personnalisé. C’est un élément qui dans un sens est positif car il laisse la place aux initiatives et spécificités locales.
Cependant, sauf exception, chaque établissement à travers son organisation ou logiciel dont il est équipé a sa propre vision du Projet Personnalisé…
Ainsi quid de la continuité du parcours de soins ? Dans le cadre d’un transfert inter-établissement, si vous n’avez pas le même environnement logiciel, l’interface devient très difficile et le Projet Personnalisé est communiqué au format papier avec toutes les dérives que cela implique.
Des standards et modèles nationaux seraient dans ce contexte de continuité du parcours de soins forts utiles.
Ainsi, le rapport de force entre le terrain et éditeurs logiciels n’existerait plus à ce sujet puisqu’ils seraient obligés de se conformer au standard national.

Nous terminerons ce livre blanc sur une réflexion :
ll faut s’interroger sur la place des soignants et sur leur façon « d’apporter un soin dans un cadre de lieu de vie, plutôt qu’essayer de redonner un peu de vie dans un cadre de soin ».
Bruno Le Dastumer  Psycho-Gériatre, chef de pôle à l’hôpital Sainte-Périne (Paris, AP-HP)
Interview Gérontonews – Ehpad « lieu de vie »: de l’idée à la réalité – oct.18 (7)

Cet article n’est en rien exhaustif, vos propositions sont les bienvenues : contact@adviceo.fr
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Sources et liens

 

Modèle de recueil des habitudes de vie
Bien souvent le fil conducteur est associé au 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson (6)
Ainsi, nous vous proposons un modèle que vous pourrez personnaliser sous forme de document Word > ICI <

Pour le télécharger, utilisez le bouton en haut à droite 

Modèle de Projet d’Accompagnement Personnalisé (PAP)
Ainsi, nous vous proposons un modèle sous forme de tableau Excel > ICI <

Pour le télécharger, utilisez le bouton en haut à droite 

Catalogue de libellés pour le Projet d’Accompagnement Personnalisé (PAP)
Nous vous proposons des libellés de projet, objectifs, actions, ressources au format Excel  > ICI <
Ce fichier vous permet de constituer une base de plus de 200 éléments distincts et une proposition d’association Objectifs + actions de plus de 3800 occurrences.

Pour le télécharger, utilisez le bouton en haut à droite 

(1) Document source HAS ici
Si le lien HAS n’est plus disponible, backup dispo ici

(2) La prise en compte des attentes et des besoins de la personne dans la démarche du projet personnalisé se réfère directement à la recommandation-cadre de l’Anesm sur la Bientraitance et s’inscrit dans le droit fil de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.
Si le lien HAS n’est plus disponible, backup dispo ici

(3) Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Bientraitance des personnes âgées accueillies en établissements d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes. Enquête 2015. Analyse des résultats nationaux. Saint-Denis: Anesm; 2015 dispo ici
Si le lien HAS n’est plus disponible, backup dispo ici

(4) Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, Prévost J. La satisfaction des personnes âgées vivant en EHPAD et en maison de retraite en 2007. Dossiers solidarité et santé 2011; 18 :28-36 Dispo ici

(5) Demande d’admission en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad)
Cerfa n° 14732*01. Si le lien n’est plus disponible, backup dispo ici

(6) Virginia Henderson est née le 30 novembre 1897 à Kansas City, État du Missouri, États-Unis et décédée le 19 mars 1996 à Brandford, État du Connecticut, États-Unis. À la fois infirmière, enseignante et chercheuse américaine, elle est à l’origine du modèle des 14 besoins fondamentaux.

(7) Article Gerontonews – Ehpad « lieu de vie »: de l’idée à la réalité
Accès sur abonnement (vous pouvez demander un test d’un mois gratuit) ici

Livre blanc à télécharger en .pdf > ici <

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